盲導犬飼育ボランティア・オーナー登録希望者アンケート

盲導犬飼育ボランティア・オーナー登録希望者アンケート

盲導犬飼育ボランティア・オーナー登録をご希望いただきありがとうございます。
下記のフォームにご記入の上ご送信ください。

追ってご連絡差し上げます。

氏名※
フリガナ※
性別※ 男性女性
年齢※
ご職業※
郵便番号※ (半角英数字)
都道府県※
住所※
電話番号※ (半角英数字)
ファックス (半角英数字)
Eメールアドレス (半角英数字)
(携帯メールアドレスは不可)
同居のご家族構成(主に犬の世話をされる方が登録者ご本人以外の場合、その方に※をつけてください)
例)氏名:盲導犬太郎 ご登録者との関係:父 年齢:30才 職業(学校):訓練士

ご希望のボランティア・オーナー(複数選択可)※
ブリーディングウォーカー(繁殖犬飼育ボランティア)パピーウォーカー(仔犬飼育ボランティア)引退犬オーナーキャリアチェンジ犬オーナー(盲導犬にならなかった犬の引き取りオーナー)ステイウォーカー(一時預かりボランティア)
日常的に家を1時間以上空けることはありますか?※
はいいいえ(犬を世話できる方が常に家にいる)

例)3時間くらい(11:00~14:00)週3日(月・水・木)

犬の飼育経験はありますか?※
はいいいえ

例)犬種:ラブラドール・レトリーバー 飼育年数:1年 性別:女 飼育環境:屋内(屋外)

現在も犬を飼育していますか?※
はいいいえ

例)犬種:ラブラドール・レトリーバー 年齢:1才 性別:女 避妊去勢:済(未)

その他ペットを飼っていますか?※
はいいいえ

例)種類:猫 数:1匹 飼育環境:屋内(屋外)

家の構造についてお教えください。※

・段差について
病気やケガなど、必要なときに獣医師の診察を受けることができますか?※
いつでも行ける車の運転ができる家族がいるときに行ける知人に依頼するその他(往診が可能など):
盲導犬飼育ボランティア・オーナーは何でお知りになりましたか?(複数回答可)
新聞テレビラジオ雑誌インターネット検索見学会などの盲導犬協会のイベント盲導犬協会以外のイベント先街頭募金活動口コミその他
ご質問等がございましたらご記入ください。

ご協力ありがとうございました。お答えいただいた個人情報はボランティア・オーナーについてのご案内に限り使用させていただきます。