表示切替：

読み上げメニュー

このページの本文へ
メインメニューへ

パピーウォーカー問合せアンケート

パピーウォーカーへのお問い合わせいただきありがとうございます。
下記のフォームにご記入の上ご送信ください。

※当協会は栃木県宇都宮市にある東日本盲導犬協会です。
※他協会(神奈川)とお間違いになる方がいらっしゃいますのでご確認の上お問い合わせください。

同居のご家族構成（主に犬の世話をされる方が登録者ご本人以外の場合、その方に※をつけてください）
氏名※
フリガナ※
性別※	男性女性
年齢※
ご職業※
郵便番号※	（半角英数字）
都道府県※
住所※
電話番号※	（半角英数字）
Eメールアドレス※	（半角英数字）（携帯メールアドレスは不可）
例）氏名：盲導犬太郎　ご登録者との関係：父　年齢：30才　職業(学校)：訓練士
日常的に家を1時間以上空けることはありますか？※
はいいいえ（犬を世話できる方が常に家にいる）例）3時間くらい（11：00～14：00）週3日（月・水・木）
犬の飼育経験はありますか？※
はいいいえ例）犬種：ラブラドール・レトリーバー　飼育年数：1年　性別：女　飼育環境：屋内(屋外)
現在も犬を飼育していますか？※
はいいいえ例）犬種：ラブラドール・レトリーバー　年齢：1才　性別：女　避妊去勢：済(未)
その他ペットを飼っていますか？※
はいいいえ例）種類：猫　数：1匹　飼育環境：屋内(屋外)
家の構造についてお教えください。※
・段差について
病気やケガなど、必要なときに獣医師の診察を受けることができますか？※
いつでも行ける車の運転ができる家族がいるときに行ける知人に依頼するその他(往診が可能など)：
盲導犬飼育ボランティア・オーナーは何でお知りになりましたか？（複数回答可）
新聞テレビラジオ雑誌インターネット検索見学会などの盲導犬協会のイベント盲導犬協会以外のイベント先街頭募金活動口コミその他
ご質問等がございましたらご記入ください。